Метод вальсальвы что это

Проба и прием Вальсальвы

Несмотря на то, что в организме человека существуют механизмы регуляции, поддерживающие правильный ритм сердечных сокращений, иногда в силу заболеваний сердца или других органов развиваются нарушения ритма, в том числе и тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений.

Учащенное сердцебиение может быть физиологическим, например, как результат адекватной реакции на физическую нагрузку, и патологическим, вызванным серьезными заболеваниями сердечной мышцы.

В последнем случае важно оценить тип тахикардии и ее прогностическое значение, в частности, риск развития внезапной сердечной смертности. Для этого врачи разработали целые системы классификаций, градаций и шкал факторов риска, но в данной статье более детально будет рассказано о пробе и приеме Вальсальвы.

Последний к тому же при некоторых типах тахикардии имеет лечебный эффект, позволяя быстро устранить неприятные симптомы частого сердцебиения.

Для начала стоит разграничить понятие «пробы» и «приема» Вальсальвы. Проба Вальсальвы – это диагностическое мероприятие, применяемое кардиологами, сосудистыми хирургами, ЛОР – врачами для диагностики заболеваний соответствующих органов.

Прием Вальсальвы – это действия пациента, которые направлены на создание высокого давления в полости среднего уха, грудной и брюшной полостях. Эти действия заключаются в глубоком вдохе с последующим глубоким выдохом, с натуживанием и задержкой дыхания на протяжении 15 – 20 сек.

В середине 20 -го века применялся в акушерстве в период потуг (период изгнания плода).

На чем основана проба Вальсальвы?

Действие метода основывается на изменении давления в грудной и брюшной полостях при натуживании пациента. В результате изменяется гемодинамика (ток крови по сосудам). Все процессы можно разделить на 4 фазы. Первые две фазы соответствуют периоду напряжения, последние две – периоду расслабления после натуживания.

Сначала происходит механическое спадение крупных вен, из-за чего снижается приток крови к сердцу. Это вызывает снижение сердечного выброса, артериального давления и рефлекторное увеличение ЧСС. В начале расслабления пациента приток крови к сердцу восстанавливается и возрастает, повышается выброс крови в аорту и увеличение АД.

Здесь подключаются барорецепторы, расположенные в каротидном синусе (участок сонной артерии), улавливающие повышенное АД и посылающее сигналы в головной мозг по нервам от сонной артерии. В головном мозге сигналы передаются на ядра блуждающего нерва, ветви которого, воздействуя на сердце, приводят к замедлению частоты его сокращений.

Такая последовательность реакций осуществляется в здоровом сердце и сосудах.

Если же в сердце имеется патологический процесс, например, изменения после инфаркта миокарда, то сердечная мышца не способна менять ритм своих сокращений в ответ на стимуляцию блуждающего нерва. Такое сердце, вероятно, уже изношено и более подвержено риску развития асистолии (остановке), и, как следствие, наступлению клинической смерти.

Кроме этого, натуживание вызывает увеличение давления в венах нижних конечностей. В случае несостоятельности клапанов вен бедра и голени кровь двигается в обратном направлении (ретроградный ток крови), чего в норме быть не должно.

В оториноларингологии натуживание при глубоком выдохе имеет другой эффект – происходит увеличение давления в закрытой носоглотке, что ведет к открытию слуховых (Евстахиевых) труб и увеличению давления в полости среднего уха. Это в случае скопления гноя в среднем ухе может вызвать прорыв (перфорацию) барабанной перепонки с выходом гнойных масс наружу.

Показания для проведения пробы Вальсальвы

Проба может применяться при следующих заболеваниях:- диагностика видов тахикардии совместно с регистрацией ЭКГ- оценка риска смертности после инфаркта миокарда в зависимости от уровня вариабельности сердечного ритма, вызванной вагусным влиянием на сердце (влиянием блуждающего нерва)- оценка функции клапанного аппарата вен нижних конечностей совместно с допплерографическим исследованием

– оценка проходимости слуховых труб.

Применяется как вариант вагусных проб, которым пациента обучает врач.- устранение неприятных ощущений в среднем ухе при погружении дайверов под воду

– ликвидация перепадов давления в среднем ухе у пассажиров самолета при наборе высоты и при посадке.

Противопоказания для проведения пробы

Самостоятельно нельзя использовать данный метод при тахикардии, сопровождающейся болью в сердце, потерей сознания, удушьем, резким снижением АД. В таком случае нужно вызывать скорую помощь.

Врач не будет проводить исследование, если у пациента есть такие заболевания:

– острый инфаркт или инсульт- тромбоэмболии артерий (легочной, брызжеечной, бедренной)- острые хирургические заболевания (аппендицит, перитонит)- острый тромбоз вен нижних конечностей- пролиферативная ретинопатия (заболевание сетчатки глаз)- лихорадка, сепсис, острое инфекционное заболевание

– обострение любого хронического заболевания

Методика приема/пробы Вальсавы

В кардиологии проба проводится под контролем врача в положении лежа или сидя с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. Пациента просят глубоко вдохнуть, затем плавно глубоко выдохнуть в мундштук с узким отверстием в течение 15 – 20 сек. Затем можно расслабиться и восстановить дыхание. Далее проводится анализ кардиограммы.

В сосудистой хирургии проба проводится до и после ультразвукового исследования сосудов и голеней. Пациента просят встать, вдохнуть и попытаться выдохнуть с закрытым ртом. То есть сам выдох не осуществляется, вместо него происходит натуживание и напряжение грудных и брюшных мышц.

Сразу же проводят допплер – исследование сосудов нижних конечностей для оценки тока крови в венах.

Прием Вальсальвы осуществляется подобным образом – вдох и попытка выдоха с натуживанием. Пассажирам самолета рекомендуется вдохнуть, закрыть ладонью нос и рот и выдыхать не ртом, а стараясь вытолкнуть воздух в уши.

Оценка результатов

При оценке риска внезапной сердечной смерти у лиц с органическим поражением сердца результат интерпретируется следующим образом. На кардиограмме рассчитываются самый длинный и самый короткий интервал между двумя сокращениями желудочков (интервал R – R).

Соотношение длинного к короткому должно составлять более 1.7. Показатель называется коэффициентом Вальсальвы. Коэффициент в пределах 1.3 – 1.7 считается пограничным значением, а ниже 1.3 достоверно свидетельствует о высоком риске сердечной смерти.

Это обусловлено недостаточной рефлекторной реакцией сердца на влияние блуждающего нерва.

Медицинская энциклопедия – значение слова Вальсальвы Опыт

Опыт — эксперимент

Опыт — Совокупность усвоенных знаний, навыков; познания, основанные на пережитом, испытанном. О характере, размере, основе опыта. Богатый, большой, вековой, великий,……..

Опыт М. — 1. Отражение в человеческом сознании законов объективного мира и общественной практики, полученное в результате активного практического познания. 2. Совокупность практически……..

Опыт — опыта, м. 1. мн. редко. Совокупность практически усвоенных знаний, уменья, навыков. Для того, чтобы правильно руководить, необходимо опыт руководителей дополнить опытом……..

Анализ (опыт) — В страховых операциях: учет страховщиком происшедших убытков по определенному страхователю, виду страхования или по операциям страховой компании.

Опыт — -а; м.1. Совокупность знаний, навыков, умения, вынесенных из жизни, практической деятельности и т.п. Приобретать, передавать о. Делиться опытом.

Обучение Через Опыт (experiential Learning) — Форма обучения, применяемая в тренингах, основанных на переживании воздействия искусства и применении этого опыта для коррекции поведения в повседневных ситуациях………

Субъектный Опыт — – существующий, имеющийся в наличии опыт личности; опыт жизнедеятельности и самореализации, приобретаемый ребенком в ходе общения, деятельности, познания, наблюдения,…….. Экономический словарь

Барани Опыт — (R. Barany) см. Барани вращательная проба.

Вальсальвы Дисфагия — (dysphagia Valsalvae; A. M. Valsalva, 1666-1723, итал. анатом и хирург) затруднение глотания, обусловленное переломом подъязычной кости.

Вальсальвы Опыт — (А. M. Valsalva) метод исследования проходимости слуховых труб созданием повышенного давления воздуха в верхних дыхательных путях, для чего исследуемый делает сильный выдох,……..

Вальсальвы Опыт Отрицательный — (A. M. Valsalva) см. Тойнби опыт.

Вебера Опыт — (Е. Н. Weber, 1795-1878, нем. анатом и физиолог) метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящих и звуковоспринимающих аппаратов уха, основанный на различном (в……..

Дисфагия Вальсальвы — см. Вальсальвы дисфагия.

Желле Опыт — (М. Е. Gelle, 1834-1923, франц. оториноларинголог) метод выявления неподвижности стремени в окне преддверия, основанный на том, что в этом случае исчезают изменения восприятия……..

Конгейма Опыт — (J. F. Cohnheim, 1839-1884, нем. патолог) непосредственное наблюдение под микроскопом развития воспалительного процесса в брыжейке лягушки.

Куртада Опыт — (Courtade) метод выявления симуляции односторонней глухоты, заключающийся во введении двух концов Y-образной резиновой трубки в слуховые проходы обследуемого, после чего……..

Ломбара Опыт — (Е. Lombard, 1869-1920, франц. оториноларинголог; син. Ломбара-Барани опыт) метод дифференциальной диагностики глухоты, заключающийся в том, что во время чтения обследуемым какого-либо……..

Ломбара-барани Опыт — (Е. Lombard, 1869-1920, франц. оториноларинголог; R. Barany, 1876-1936, венгерский оториноларинголог) см. Ломбара опыт.

Льюиса-федеричи Опыт — (Lewis: F. Federici) метод диагностики фиксации основания стремени в окне преддверия (анкилоза стремени), заключающийся в сравнении длительности восприятия звучания камертона……..

Ринне Опыт — (Н. Rinne, 1819-1868, нем. оториноларинголог) метод дифференциальной диагностики поражений звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов, основанный на сравнении продолжительности……..

Рунге Опыт — (H. Runge, род. в 1887 г., нем. оториноларинголог) метод диагностики нарушения подвижности стремени в овальном окне (анкилоз стремени), основанный на том, что при анкилозе стремени……..

Связка Вальсальвы — (l. Valsalvae) см. Перечень анат. терминов. Большой медицинский словарь

Майкельсона Опыт — доказал независимость скорости света от движения Земли(А. А. Майкельсон – 1881). В классической физике опыт Майкельсона не нашелобъяснения; в относительности теории постоянство……..

Станниуса Опыт — (Н. F. Stannius, 1803-1883, нем. биолог и физиолог) опыт на изолированном сердце лягушки, заключающийся в наложении лигатур на определенные участки сердца, доказывающий существование……..

Тойнби Опыт — (J. Toynbee, 1815-1866, англ. оториноларинголог; син. Вальсальвы опыт отрицательный) метод определения проходимости слуховой (евстахиевой) трубы в направлении от барабанного……..

Федеричи Опыт — (F. Federici) метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов путем сравнения продолжительности восприятия звука при исследовании……..

Опыт — эмпирическое познание действительности; единство знаний и умений. выступает как результат взаимодействия человека и мира и передаетсяот поколения к поколению.

Цитовича Опыт — (М. Ф. Цитович, 1869-1936, сов. оториноларинголог) способ выявления анкилоза стремени; ножку звучащего камертона устанавливают на сосцевидном отростке, а зондом надавливают……..

Швабаха Опыт — (D. Schwabach, 1846-1920, нем. Оториноларинголог) метод дифференциальной диагностики поражений слухового анализатора путем сравнения костной проводимости у больного и здорового……..

Рисунок  позволяет понять, как расположены (ориентированы) воздушные полости апноиста и проанализировать движение воздуха в них. Когда апноист спускается под воду, положение его тела  вертикальное, голова вниз. С точки зрения гидродинамики это положение оптимально, но с точки зрения физики следует отметить существование градиента давления между легочной и ринофарингальной системами. На любой глубине, достигнутой ныряльщиком, его легкие всегда будут располагаться на меньшей глубине, нежели носоглотка, а это означает, что легкие будут находится под меньшим давлением относительно ринофарингальной области. Согласно законам физики воздух всегда стремится из зоны с большим давлением в зону с меньшим давлением, то есть в теле ныряльщика, который погружается головой вниз, воздух будет стремиться двигаться по направлению от маски к легким, а не наоборот. Но для того, чтобы выровнять (компенсировать) давление в полостях головы и подмасочном пространстве, требуется совсем противоположное — направить воздух из легких в верхние дыхательные пути. Это значит, что апноист должен  приложить значительное усилие, чтобы переместить воздух из легких в ротовую и носовую полости. К этому усилию нужно прибавить усилие, которое необходимо, чтобы протолкнуть воздух внутрь евстахиевой трубы.

ПОЧЕМУ НЕ ДЕЙСТВУЕТ ПРИЕМ ВАЛЬСАЛЬВЫ?

• При спуске под воду головой вниз естественное движение воздуха противоположно потребностям ныряльщика

• Апноист должен приложить значительное экспираторное усилие, чтобы противостоять естественному движению воздуха

• Кроме того апноист должен приложить экспираторное усилие для открытия евстахиевой трубы

• Апноист должен выполнить эти усилия при уменьшенных объемах легких, для чего требуется достаточная сноровка

В конце концов легкие апноиста на глубине подвергаются значительному уменьшению в объеме, и способность выдыхать снижается, что, как следствие, делает менее эффективными любые экспираторные усилия. Следует отличать метод Вальсальвы от метода Френзеля. В классической литературе достаточно сложно отыскать точное определение метода Френзеля, по этой причине затруднительно выявить реальные дифференцирующие факторы, позволяющие отличить одну технику от другой. В определении метода Френзеля (более известного в Италии как метод Марканте-Одалиа) нередко употребляется следующее утверждение: «Если ты можешь проводить прием компенсации давления с открытым ртом, значит это метод Френзеля». Когда я пробовал использовать это определение, почерпнутое из книг, всякий раз задавал себе вопрос «почему?» и не мог дать на него удовлетворительного ответа. Ведь вовсе не очевидно, что если при выравнивании давления можно открыть рот, значит используется именно прием Френзеля.

Источник: divehunter.ru

С какой целью проводится процедура

Продувание слуховой трубы позволяет нормализовать внутреннее и внешнее давление, оказываемое на барабанную перепонку. Достичь желаемого результата удается только при условии восстановления проходимости евстахиевой трубки, соединяющей полость уха с носоглоткой.

Выравнивание давления возможно при открытии трубного валика – клапана, расположенного в конце слухового канала. Открытие клапана происходит при глотании и зевании. Именно в эти моменты воздушные массы перенаправляются в барабанную полость, вследствие чего внешнее и внутреннее давление, оказываемое на барабанную перепонку, выравнивается.

Возникновению подобного дисбаланса способствуют следующие патологические состояния:

• отиты;
• травмы среднего или внутреннего отделов уха, полученные в результате перепадов атмосферного давления;
• заболевания аллергического характера, вызывающие заложенность в ушах;
• серные пробки;
• инфекционные заболевания ЛОР-органов, провоцирующие развитие воспалительных процессов;
• нарушение слуховой функции, возникающее при смене атмосферного давления.

Все эти патологии приводят к сужению евстахиевой трубы, провоцируя нарушение вентиляционных, дренажных функций и, как следствие, возникновение отрицательного давления в полости уха.

Внутренние ткани уха постоянно поглощают кислород, в результате чего внутреннее давление снижается, заставляя втягиваться барабанную перепонку в полость среднего уха. Закупорка ушных каналов приводит к скоплению серозной жидкости. Продувание способствует увеличению давления и просвета слуховой трубы, в результате чего восстанавливается ее вентиляционная и дренажная функция.

В каких случаях проводится продувание

Процедура продувания евстахиевой трубки может проводиться в домашних условиях. Но прежде чем приступать к ее проведению, следует посетить врача-отоларинголога. Неправильное проведение продувания способно привести к развитию серьезных последствий в виде баротравм и разрыва барабанной перепонки. К тому же существуют определенные состояния, при которых категорически запрещено продувать уши по Политцеру.

Существует несколько методов продувания, одни из которых применимы в домашних условиях, а другие проводятся только ЛОР-врачом. В амбулаторных условиях проводится продувание ушей по Политцеру с применением специального оборудования. Оно состоит из резиновой груши, к которой прикрепляется резиновая трубка, снабженная продолговатым наконечником – оливой.

Наконечник вводится в ноздрю пациента. Его размер подбирается индивидуально, что позволяет плотно прижать его крылом носа. Вторая ноздря прижимается к носовой перегородке, создавая герметичность.

Во время проведения процедуры пациент должен по слогам произносить слово «па-ро-ход». В момент произнесения последнего слога врач надавливает на грушу, устремляя поток воздуха в слуховую трубу.

Продувание проводится при наличии следующих симптомов:

• ощущения присутствия жидкости внутри уха;
• ухудшения слуховой функции;
• заложенности одного или обоих ушей;
• присутствия в голове щелкающих звуков;
• нарушения координации движений;
• аутофонии;
• частых болей в ушах.

В подавляющем большинстве случаев эти признаки являются проявлением патологий, возникших на фоне скопления в полости уха серозной жидкости, которая приводит к закупорке ушных каналов. Показаниями к проведению медицинской манипуляции является перенесенный ранее отит и евстахиит.

Способы продувания, применяемые в домашних условиях

Метод продувания слуховой трубки по Политцеру – неприятная процедура, которая проводится исключительно врачом-отоларингологом. Однако если симптомы заболеваний не сильно выражены, продуть уши можно дома. Для этого применяется более 10 методик. Наиболее простыми и доступными являются следующие:

• метод Вальсальвы;
• техника Тойнбри;
• техника Отовента.

Метод Вальсальвы

Этот метод наиболее часто применяется для продувания евстахиевой трубки в домашних условиях. Чтобы его осуществить, следует сделать глубокий вдох, зажать обе ноздри и попытаться выдохнуть воздух через нос. Продолжительность выдоха не должна превышать 2-х секунд.

Данный способ позволяет увеличить давление в носоглотке, благодаря чему происходит расширение евстахиевой трубы.

Проводить данную процедуру следует с соблюдением мер предосторожности. Если выдувать воздух слишком сильно, можно повредить внутреннее ухо. Поэтому выдувание должно производиться аналогично тому, когда человек пытается надуть воздушный шарик.

Техника Тойнбри

Данный способ позволяет успешно справиться со снятием заложенности в ушах. К тому же техника Тойнбри более безопасна. В данном случае давление в слуховой трубе увеличивается за счет глотания.

Чтобы осуществить продувание, нужно набрать в рот глоток воды, зажать пальцами обе ноздри и проглотить содержимое ротовой полости. Процедура проводится несколько раз до получения желаемого результата.

Техника Отовента

Данный способ является упрощенным аналогом продувания слуховых труб по Политцеру. Манипуляция проводится с помощью специального баллона «Отовент», который можно приобрести в аптеках. Баллон представляет воздушный шар, снабженный насадкой для носа.

Для проведения процедуры следует зажать одну ноздрю, а в другую вставить насадку. Далее выполняется глубокий вдох, закрывается рот и совершается попытка надуть шар носом. Манипуляция считается проведенной, если пациенту удалось надуть шар размером с апельсин.

Аналогичные действия проводятся и со второй ноздрей.

Особенности продувания ушей в домашних условиях

Проводить манипуляции следует до характерного щелчка в ушах. Уши следует продувать осторожно, не создавая слишком высокого давления. В противном случае велика вероятность разрыва барабанной перепонки, провоцирующего ухудшение слуха. Данное осложнение чаще всего возникает при использовании метода Вальсальвы.

Самолечение способно привести к развитию следующих последствий:

• повреждения барабанной перепонки;
• воспалительным процессам в среднем ухе;
• сильному носовому кровотечению;
• судорогам (возникают у пациентов, страдающих эпилепсией и болезнью Паркинсона);
• эмфиземе подкожной и окологлоточной клетчатки, вызывающей отечность лица.

Если после проведения процедуры по Политцеру или другим способом человек испытывает негативные проявления, необходимо сразу же обратиться к врачу. К данным проявлениям относятся:

• кровотечение из носа;
• шум в ушах;
• головокружение;
• выделения из ушей;
• судороги.

В каких случаях нельзя проводить продувание органа слуха

Несмотря на простоту и относительную безопасность процедуры продувания, существуют состояния, при которых проводить ее противопоказано.

Обострения инфекционных заболеваний. Если медицинская манипуляция проводится в период обострения вирусных или бактериальных недугов, велика вероятность ухудшения состояния пациента в результате распространения инфекции с кровотоком.

Воспалительные заболевания носоглотки и верхних дыхательных путей. Уши соединены с носоглоткой евстахиевой трубой. Проведение процедуры продувания при любых воспалительных процессах способствует распространению микробов в разные отделы уха.

Психические и неврологические патологии. Людям, страдающим подобными недугами, не противопоказано продувание слуховой трубы. Им не рекомендуется проводить манипуляцию самостоятельно, так как они способны причинить себе вред.

По окончании процедуры человек может испытывать непродолжительный приступ головокружения, а также шум в ушах. Эти проявления проходят быстро. Если подобные признаки сохраняются, нужно обратиться к врачу.

Продувание органа слуха методом Политцера – это эффективная процедура, способная устранить последствия отитов и других заболеваний среднего и внутреннего уха. Она помогает улучшить слух при закупорке слуховой трубы серной пробкой. Однако проводить данную манипуляцию следует на ранних стадиях болезни. Запущенные формы ушных заболеваний устранить продуванием не получится.

Что такое прием Вальсальвы, его периоды и техника проведения?

1. Что такое прием Вальсальвы? Как он влияет на артериальное давление?

Прием Вальсальвы позволяет судить как о симпатическом, так и о вагусном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Повышение внутригрудного давления при задержке дыхания приводит к изменениям артериального давления, частоты сердечных сокращений и венозного возврата. Однако прием Вальсальвы не так прост, как кажется.

Обследуемому подробно объясняют порядок его выполнения, особенно необходимость поддерживать натуживание до команды прекратить его, а после нее дышать как можно глубже. Прием Вальсальвы состоит из 4 фаз, подразделяемых на 2 периода. I период: период напряжения (натуживания). Обследуемый должен глубоко вдохнуть, а затем усиленно выдыхать при закрытой голосовой щели не менее 10 секунд.

Проще всего попросить его натужиться, как во время дефекации при запоре, или положить кулак на живот в средней его части и попросить лежащего на спине обследуемого напрячься, словно бы пытаясь вытолкнуть его. (Формализованный вариант этого приема — выдох на протяжении 10 секунд против постоянного давления 40 мм рт. ст. по мембранному манометру.)

Независимо от метода выполнения, прием Вальсальвы приводит к повышению внутригрудного давления, снижению венозного возврата, уменьшению диаметра левого желудочка и сердечного выброса. Изменение всех этих показателей может быть весьма значительным. Вебер [Weber], экспериментировавший с приемом Вальсальвы с истинно немецкой дотошностью, довел себя до обморока и судорожного припадка, что и описал позднее.

Период напряжения включает 2 фазы: • Фаза 1: в начале напряжения систолическое артериальное давление повышается вследствие увеличения сдавления аорты, а частота сердечных сокращений рефлекторно уменьшается вследствие активации барорецепторов.

• Фаза 2: характеризуется снижением венозного возврата вследствие сдавления полой вены. Оно приводит в конце концов к снижению сердечного выброса, а последнее — к снижению давления в аорте и, как следствие, к его медленному возвращению до исходного уровня, а также рефлекторному увеличению частоты сердечных сокращений под влиянием барорецепторов. В фазе устойчивого напряжения среднее артериальное и пульсовое давление постепенно продолжают снижаться, а частота сердечных сокращений — увеличиваться.

II период: период расслабления. Обследуемому дают команду прекратить натуживание или прекращают надавливать кулаком на его живот.

II период также включает 2 фазы: • Фаза 3. после прекращения напряжения (как только обследуемый вновь начинает дышать) происходит небольшое преходящее снижение систолического артериального давления из-за внезапного прекращения сдавления аорты. Оно рефлекторно вызывает дальнейшее увеличение частоты сердечных сокращений.

• Фаза 4: при полном прекращении сдавления полой вены венозный возврат мгновенно увеличивается, что приводит к быстрому увеличению сердечного выброса и, как следствие, подскоку систолического артериального давления выше исходного, обусловленному повышением системного сосудистого сопротивления из-за активации симпатического влияния в фазе 2. Частота сердечных сокращений при этом вследствие рефлекса с барорецепторов уменьшается. При сердечной недостаточности реакция системы кровообращения на прием Вальсальвы значительно отличается от описанной выше нормальной.

2. Насколько ценен прием Вальсальвы при диагностике сердечной недостаточности?

Весьма ценен. При диагностике дисфункции левого желудочка, как систолической, так и диастолической, его специфичность составляет 90-99%, а чувствительность — 70-95%. Достаточно велико и отношение вероятностей, как отрицательное, так и положительное. Последнее равно 7,6.

При выполнении обследуемым приема Вальсальвы в манжете сфигмоманометра создают давление, на 15 мм рт. ст. превышающее систолическое артериальное давление в покое, и, поддерживая его на протяжении 10 секунд периода напряжения и 30 секунд периода расслабления, постоянно выслушивают тоны Короткова на плечевой артерии. В начале периода напряжения в норме систолическое давление повышается с отчетливыми тонами Короткова (фаза 1), затем снижается, и тоны Короткова пропадают (фаза 2). В период расслабления при подскоке систолического артериального давления они появляются вновь (фаза 4).

Следует отметить, что на протяжении фазы 1 тоны Короткова всегда отчетливы, если обследуемый напрягся достаточно, чтобы у него повысилось внутригрудное давление. При сердечной недостаточности реакции на прием Вальсальвы довольно разнообразны: тоны Короткова могут сохраняться на протяжении всех 40 секунд выполнения приема вследствие повышения систолического артериального давления, противостоящего повышению внутригрудного (реакция в виде квадратной волны), или исчезнуть и не появиться в фазе 4 из-за отсутствия подскока систолического давления, обусловленного слабостью левого желудочка. Фактически степень подскока давления зависит от фракции изгнания и отражает систолическую дисфункцию. Однако аномальная реакция на прием Вальсальвы может зависеть и от высокого давления наполнения, т.е. указывать на диастолическую дисфункцию.

3. Какие находки, кроме аномальной реакции на прием Вальсальвы, указывают на сердечную недостаточность?

Эти находки касаются всех пяти направлений непосредственного исследования сердечно-сосудистой системы. Со стороны венозной системы, например, набухание яремных вен или крепитация в конце вдоха — высокоспецифичные (90-100%), но малочувствительные (10-50%) признаки повышения давления наполнения левого желудочка как при систолической, так и при диастолической дисфункции.

Из двух указанных симптомов значительным положительным отношением вероятности обладает только высокое давление в яремной вене (3,9). Абдоминально-яремный рефлюкс обладает столь же высокой специфичностью, большой чувствительностью (55-85%) и более высоким отношением вероятностей (8,0). Третий тон галопа, смещение верхушечного толчка вниз и кнаружи, периферические отеки — высокоспецифичные (более 95%), но слабочувствительные (1 -40%) признаки высокого диастолического давления наполнения. Положительным отношением вероятностей обладают только третий тон (5,7) и смещение верхушечного толчка (5,8). Если рассматривать отрицательное отношение вероятностей, то против высокого давления наполнения свидетельствуют только отсутствие абдоминально-яремного рефлюкса и нормальная реакция на прием Вальсальвы.

Четвертый тон обладает высокой чувствительностью (71%), но недостаточно специфичен (50%) и не имеет значимого отношения вероятностей.

4. Что можно сказать относительно систолической дисфункции?

Она сопровождается не только повышением диастолического давления наполнения, которое характерно как для систолической, так и для диастолической сердечной недостаточности, но и уменьшением фракции изгнания более чем наполовину, поэтому проявляется одышкой и утомляемостью. Из данных непосредственного исследования высокой чувствительностью (более 70%), специфичностью (более 90%) и положительным отношением вероятностей (7,6) в качестве признака систолической дисфункции обладает только аномальная реакция на прием Вальсальвы.

Третий тон и смещение верхушечного толчка имеют положительное отношение вероятностей 3,8 и 5,7; соответственно, обладают высокой специфичностью (90%), но их чувствительность низкая (10-50%).

Таким образом, отсутствие соответствующих данных непосредственного исследования не исключает снижения фракции изгнания более чем наполовину. (Однако отсутствие третьего тона свидетельствует о том, что фракция изгнания не ниже 30% нормальной.) Прочие симптомы (крепитация, набухание яремных вен, периферические отеки, увеличение печени, митральная регургитация) высокоспецифичны (более 90%), но чувствительность их слишком низка для появления значимого отношения вероятностей.

Высокочувствителен (91%) и высокоспецифичен (83%) такой признак низкого значения сердечного индекса, как пропорциональное пульсовое давление. Его определяют путем деления пульсового артериального давления на систолическое.

При дилатационной кардиомиопатии пропорциональное пульсовое давление ниже 0,25 обладает положительным отношением вероятностей 5,4 для прогнозирования величины сердечного индекса, равной 2,2 л/мин/м2.

5. Обладают ли данные непосредственного исследования при сердечной недостаточности прогностической ценностью?

Да. Они представляют собой ценные независимые прогностические показатели неблагоприятного исхода. Например, при ишемической болезни сердца наличие третьего тона сопровождается резким повышением смертности в течение ближайшего года (57% против 14%), как и смещение верхушечного толчка (39% против 12%).

6. Кто такой Вальсальва?

Антонио Вальсальва (1666-1723) — профессор анатомии в Болонье, ученик Мальпиги и учитель Морганьи. Он разработал прием, названный его именем, для очистки и продувания евстахиевой (слуховой) трубы, и в 1704 г. описал его в работе о строении уха. Как метод исследования кровообращения, используемый до сих пор, этот прием 150 лет спустя описал Вебер.