Диабетическая фетопатия: что это?

Беременность – это особое состояние женщины, при котором ее организм и организм будущего ребенка чрезвычайно уязвимы. Если беременная женщина страдает от диабета, очень важно предусмотреть одно из тяжелейших осложнений – фетопатию плода.

Диабетическая фетопатия. Что это?

Диабетическая фетопатия (или эмбриофетопатия) – это патология плода, развивающаяся, если мать во время беременности страдает сахарным диабетом, и постоянно держится повышенный уровень сахара в крови.

Для ДФ характерны нарушения функционирования органов будущего ребенка (поджелудочной железы, почек, сосудистой системы).

Если во время беременности у плода диагностирована фетопатия, то это является показанием для кесарева сечения.

Благоприятное родоразрешение зависит от многих факторов:

• типа сахарного диабета;
• сопровождающих диабет осложнений;
• выбранного типа лечения (медикаментозного или нет);
• правильного ведения беременности;
• степени компенсации СД.

Если уровень сахара в течение беременности поддерживался на необходимом уровне, то осложнений возникнуть не должно. Если же за уровнем глюкозы не следить, то гипергликемия пагубно скажется на здоровье будущего плода, и вполне вероятно — спровоцирует роды раньше срока.

Основные симптомы патологии:

• избыточные жировые отложения у плода;
• непропорциональные размеры плода;
• макросомия (масса плода свыше 4 кг);
• нарушения в развитии;
• родоразрешение не в срок;
• нарушение дыхания;
• кардиомегалия (увеличение внутренних органов плода – почек и печени);
• пассивность плода.

Нередки случаи, когда голова плода гораздо меньше его плечиков. Такое явление вызывает проблемы при родах и чаще всего не проходит без травм для мамочки, т. к. головка выводится без проблем, а вот с плечами возникают трудности. Для начала – сначала освобождают руку плода зачастую во вред малышу.

Макросомия

Макросомия – явление, характерное для диабетической фетопатии новорожденных, когда масса малыша и его рост значительно выше нормы. Во время фетопатии нарушается обмен полезными веществами между мамой и малышом, и плод недополучает необходимые элементы. Как результат – изменение в массе плода в сторону увеличения, и различные патологии.

Самое распространенное мнение среди практикующих специалистов – основная причина возникновения пороков в развитии выражается в гипоинсулинемии и гипогликемии на первых стадиях беременности, также сопутствующими неблагоприятными факторами могут быть:

• проблемы с сосудами;
• проблемы с метаболизмом липидов;
• гипоксия.

Причины возникновения макросомии:

• неблагоприятное ведение беременности;
• гестационный диабет у мамочки;
• декомпенсированный СД 1 и 2 типа.

В связи с перенасыщением крови глюкозой у беременной женщины, поджелудочная железа у плода начинает выделять превышающее норму количество инсулина. Слишком большое количество глюкозы, поступающее к малышу, быстро расходится, однако, для нормального развития ребенка требуется определенное количество, и весь излишний инсулин перерабатывается в жир, отсюда и проблемы с массой.

Потому, если не наладить гликемию, это пагубно скажется на здоровье плода, из-за наращивания лишней жировой клетчатки и осложнит нормальное формирование внутренних органов малыша, а также тканей его тела.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является общепринятым методов выявления патологий плода, т. к. с его помощью возможна визуализация процессов развития внутри утробы.

Рекомендуемая система прохождения исследования, для мамочек, страдающих СД:

• За 1 триместр – 1 раз. Акушер-гинеколог должен направлять на УЗИ при первом посещении женской консультации;
• За 2 триместр – 1 раз. На данной стадии, это поможет выявить какие-либо возможные патологии развития у плода;
• За 3 триметр – 2-3 раза. В случаях, когда у мамочки диагностирован инсулинозависимый СД, ультразвуковое исследование проводится примерно на 30–32 неделях беременности, после – 1 раз в неделю вплоть до родоразрешения.

Какие проблемы можно выявить при ультразвуковом исследовании?

• эхонегативная зона (подвержена область костей черепа, а также кожа новорожденных);
• 2-й контур головы (на 3 триместре нормой является до 2 мм, более 3 мм – уже патология);
• сдвоенный контур (случается из-за отеков мягких тканей, и при излишнем подкожном жире у плода);
• макросомия;
• непропорциональное тело младенца;
• многоводие.

Биофизическое исследование плода

Проводится в целях обнаружения патологий морфофункционального развития мозга плода – это самое тяжелое выявление эмбриопатии. Для диагностики этого недуга, врачам потребуется не менее 90 минут для слежения за двигательной активностью развивающегося младенца, а также сердечным ритмом и его дыхательными движениями.

При диагнозе «фетопатия», сон у младенца составляет чуть меньше 1 часа – 50 минут, это считается кратковременным сном, т. к. большую часть плод находится в активном состоянии. Пятьдесят минут будет достаточно, чтобы заметить замедление сердцебиения и частоту сокращения сердечка у плода.

Допплерометрия – это процедура, аналогичная ультразвуковому исследованию, концентрирующаяся на центральной нервной системе плода. Назначается на 30 неделе, для оценки состояния.

Лечение диабетической фетопатии

На протяжении всей беременности женщине необходимо самостоятельно контролировать гликемию, а также артериальное давление. Если требуется – назначают инсулинотерапию. Для профилактики женщина должна проверять уровень сахара ежедневно, период проверки – каждые 3 часа (не более 4-х часов). В целях корректировки уровня гликемии используется глюкоза или инулин (во избежание гипогликемии).

Немаловажным фактором является соблюдение диеты. Она должна быть сбалансирована, и включать в себя необходимые для полноценного развития плода витамины и микроэлементы (можно принимать дополнительно разрешенные аптечные препараты).

Соблюдая диету, женщина не должна превышать потребление 2800–3200 ккал в сутки, также не стоит пренебрегать советами своего лечащего врача.

Питание должно составлять минимум жирной пищи, ближе к родоразрешению рацион питания беременной необходимо разнообразить легкоусвояемыми углеводами.

Во время родоразрешения

Изначально с помощью ультразвукового исследования следует определить, когда подойдет оптимальный срок родоразрешения. При нормальном течении беременности, без каких-либо осложнений, роды будут более благоприятны на 37 неделе.

Если существует риск угрозы жизни или подрыва здоровья будущей мамочки или ребенка, роды спровоцируют ранее 36 недель.

При необходимости назначаются ранние сроки, как правило, это происходит при 100% угрозе жизни мамочки, к сожалению, в таких случаях о спасении жизни плода речь даже не ведется.

Подобные радикальные меры предпринимаются при таких осложнениях:

• осложненный гестоз;
• многоводие;
• наличие ангиопатии;
• недостаточность почек;
• диабетическая нефропатия;
• гипоксия растущего младенца;
• патология жизнедеятельности ребенка внутри утробы;
• устойчиво повышенная гипергликемия и т.п.

Отслеживание гликемии во время родоразрешения – является обязательным и необходимым.

Во время сужения маточных стенок организмом поглощается довольно большой объем глюкозы, и если уровень сахара в крови на низкой отметке, то у рожающей женщины практически не будет энергии, что существенно осложнит роды, во время которых велика вероятность потери сознания, или того хуже – впадение в гипогликемическую кому.

Время родов не должно превышать 8–10 часов. В таком случае, кесарево сечение – единственный вариант, для успешного извлечения плода, за которым следует медикаментозное лечение антибиотиками.

Если роды затянулись, специалисты считают необходимым ввод раствора соды, дабы предупредить формирование кетоацидоза у беременной.

При токсикозе, во время родов, неизбежным решением будет назначение содовых клизм и кислородных ингаляций.

В случаях, когда у рожающей женщины наблюдаются признаки гипогликемии, их необходимо купировать быстрыми углеводами. Обычно это производится с помощью употребления воды с сахаром, в пропорциях 1 столовая ложка на 100 мл воды, если это не помогает – устанавливают капельницу с растворов глюкозы (5%) внутривенно.

В целях избежать развития гипогликемии и других осложнений из-за нее, по истечении получаса после родов, новорожденному вводят раствор глюкозы (5%). Каждые 2 часа необходимо кормить ребенка материнским молоком.

Это явление довольно часто наблюдается у новорожденных, связано оно с прекращением поступления привычной нормы глюкозы в кровь от матери, и предупредить такое состояние способно материнское молоко, т. к. оно насыщено в полной мере необходимыми питательными веществами.

Профилактика диабетической фетопатии

Профилактические действия, как несложно догадаться, сводятся к одному – до зачатия ребенка (приблизительно от 4 месяцев до полугода) женщина необходимо наладить компенсацию сахарного диабета в организме, для сохранения гликемии в норме как до, так и на протяжении беременности. Это значит, что за полгода нужно соблюдать предписанную доктором диету, без пропуска каких-либо пунктов и пренебрежения «невкусной пищей».

Ни в коем случае нельзя забывать ежедневно и внимательно следить за уровнем глюкозы в крови, не допуская гипогликемии или гипергликемии, соблюдая назначенную дозировку инсулина, подходящую под определенный вид диеты, назначенной специалистом.

Нельзя пренебрегать ультразвуковыми исследованиями. УЗИ может вовремя предупредить о неблагоприятных развитиях, к примеру, диабетической фетопатии. Строго соблюдайте все рекомендации и предписания акушера-гинеколога!

Диабетическая фетопатия плода: клинические рекомендации, признаки, последствия

Диабетическая фетопатия у младенцев, которые родились от женщин с сахарным диабетом, является распространенным осложнением. Диагностировать данное состояние можно еще во время вынашивания.

Женщины, которые страдают диабетом, перед планированием беременности должны тщательно обследоваться, а при получении клинических рекомендаций строго их соблюдать.

Диабетической фетопатией называется состояние, при котором у ребенка в период внутриутробного развития появляются осложнения.

Они спровоцированы повышенным уровнем сахара в крови беременной женщины. Чаще всего это происходит при латентном сахарном диабете или плохо компенсированной болезни.

Патогенез заболевания изучен давно, поэтому врачи без затруднений определяют фетопатию уже после первого триместра беременности. Смертность новорожденных с этой патологией значительно выше, чем у обычных детей после рождения. Поэтому важно уделять особое внимание женщинам с сахарным диабетом и тем, кто имеет склонность к данному заболеванию.

Фетопатия у новорожденного не считается самостоятельной патологией. Это состояние представляет целый симптомокомплекс нарушений в организме ребенка. Для женщин с сахарным диабетом первого типа риск развития врожденных патологий у будущего малыша превышен в 4 раза, чем среднестатистическое значение для популяции.

В развитии патогенеза фетопатии особое значение принимает состояние здоровья матери. У женщин встречаются разные формы сахарного диабета. Больше всего ребенок страдает при диабете первого типа.

У матерей новорожденных с фетопатией в 80% случаев диагностировался гестоз второй половины беременности. До 10% женщин страдали сахарным диабетом второго типа. Первый диагностировался в половину реже.

Первый тип сахарного диабета оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода, вызывая его страдания на протяжении всей гестации. Отрицательное влияние болезни начинается со второго триместра и продолжается до родов.

Биологические и химические процессы в организме обеспечивают поступление питательных веществ, витаминов и минералов к ребенку от матери. Вместе с остальными веществами эмбрион получает глюкозу. В норме она составляет не более 20% от общего количества, содержащегося в материнском организме.

На ранних сроках беременности из-за установления нового гормонального фона происходит снижение выработки сахара. Если женщина ранее использовала инсулин, то можно заметить снижение потребности в нем. Когда в матке формируется плацента, обмен веществ между мамой и малышом происходит непосредственно через кровь. В организм будущего ребенка поступает сахар, а инсулин отсутствует.

Это приводит к избыточному содержанию глюкозы, что ведет к неблагоприятным последствиям.

Симптомы фетопатии определяются у новорожденного сразу. Яркость клинической картины позволяет своевременно принять меры для нормализации состояния младенца.

Характерные симптомы:

• Избыточный вес, который несвойственен для новорожденных детей. Из-за активного поступления глюкозы в организм ребенка поджелудочная железа матери стремится выделить больше инсулина. Под действием гормона происходит преобразование сахаров в жировую массу. Отложения локализуются на жизненно важных органах – сердце, печени, почках. Характерным признаком является скопление подкожно-жировой клетчатки в области живота, плечевого пояса, тазобедренного сустава.
• Угнетение дыхательной функции. После появления на свет дети с фетопатией испытывают трудности с дыханием. Проблемы появляются из-за того, что во время внутриутробного развития в легких недостаточно синтезируется сурфактант. Отсутствие вещества приводит к затруднению раскрытия легких.
• Резкая гипогликемия. После рождения ребенка и отсечения пуповины глюкоза перестает поступать в избыточном количестве. Одновременно сохраняются высокие показатели инсулина. Это состояние требует незамедлительного проведения терапии, поскольку может вызвать серьезные осложнения – неврологические патологии, умственные расстройства.
• Желтуха. Пожелтение кожных покровов происходит из-за накопления в организме билирубина. Печень младенца еще не может справиться с таким количеством биологического соединения.

Последствия фетопатии для детей после рождения могут быть связаны с нарушением минерального обмена. Нередко у них диагностируются неврологические отклонения.

В течение гестационного срока женщина не менее трех раз посещает кабинет ультразвуковой диагностики. Во время обследования специалист оценивает параметры эмбриона, его активность, развитие и прочие критерии. Важно, чтобы они соответствовали сроку гестации и не вызывали опасений.

Диабетическая фетопатия не возникает внезапно. Данное состояние можно определить задолго до рождения ребенка.

Ранняя диагностика позволяет подготовиться к рождению малыша с патологией и по возможности уменьшить неблагоприятное влияние глюкозы еще во время вынашивания.

Для младенца с фетопатией характерно обнаружение несоответствия установленному сроку беременности. При ультразвуковом обследовании видно, что ребенок имеет большой вес.

Этот признак указывает на избыточное поступление глюкозы. При измерении окружности живота и головы определяются завешенные параметры, не укладывающиеся в стандартные нормы.

У женщин с сахарным диабетом частым осложнением беременности бывает многоводие.

Реже бывает противоположный механизм развития осложнений. При избыточном использовании инсулина или неправильно рассчитанной дозе в начале беременности женщина сталкивается с задержкой развития эмбриона. Это происходит из-за малого объема поступающей глюкозы.

Если диагноз определен еще на этапе беременности, женщина должна пройти расширенное обследование. На основании полученных результатов регулируется доза инсулина и даются индивидуальные клинические рекомендации. Важным моментом, принимающим участие в нормализации показателей глюкозы, является питание. Ошибочно полагать, что уровень сахара повышается только от употребления сладкого.

Для женщин, вынашивающих ребенка с диабетической фетопатией, требуется подбор особого рациона и соблюдение правил питания на протяжении всего гестационного срока.

После рождения младенца врачи оценивают тяжесть его состояния. При необходимости принимаются следующие меры:

• вводится раствор глюкозы перорально или внутривенно – зависит от состояния малыша;
• назначаются препараты магния и кальция для капельного введения с целью нормализации минерального обмена;
• обработка кожных покровов ультрафиолетом или фототерапия рекомендуется при пожелтении эпидермиса и слизистых оболочек.

В дальнейшем ребенок должен регулярно обследоваться врачами. В первый год жизни анализ на сахар необходимо сдавать не реже одного раза в месяц. Это нужно для того, чтобы своевременно выявить развитие сахарного диабета и принять меры для его коррекции.

При своевременной диагностике и проведении коррекционных мероприятий прогноз для ребенка благоприятный. Однако у детей с диабетической фетопатией на протяжении всей жизни сохраняется повышенный риск развития сахарного диабета.

Поэтому особое внимание родители должны уделять его рациону питания и общему состоянию здоровья. Не следует игнорировать назначенные визиты к врачу.

По возможности рекомендуется иметь домашний глюкометр, чтобы держать под контролем уровень глюкозы в разные периоды жизни.

При развитии сахарного диабета придерживаться здорового образа жизни и принимать назначенные медикаменты необходимо неукоснительно.

Основой профилактики диабетической фетопатии считается рациональный подход к новому состоянию и общему самочувствию.

Если сахарный диабет диагностирован у женщины давно, перед планированием беременности необходимо пройти обследование и убедиться, что на данный момент нет противопоказаний для зачатия.

Во время вынашивания следует соблюдать врачебные рекомендации, проходить скрининги и сдавать анализы. При беременности важно постоянно следить за уровнем глюкозы в крови и при необходимости корректировать дозы принимаемых лекарственных средств.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия — симптомокомплекс, развивающийся у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом (СД) или гестационным диабетом. Основные симптомы у новорожденных — избыточная масса тела, дыхательные расстройства, врожденные аномалии развития и стойкое снижение сахара в крови. Диагностика включает общеклинические и биохимические анализы, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентген органов грудной клетки. Лечение симптоматическое, включает в себя инфузионную терапию, введение растворов глюкозы, электролитов, дыхательную поддержку, фототерапию.

Диабетической фетопатией (ДФ) страдают новорожденные от матерей, диабет у которых плохо поддавался коррекции при беременности. Нарушения внутриутробного развития связаны с влиянием на плод материнской гипергликемии ‒ высокого сахара крови.

Несмотря на возможности современной медицины, у трети беременных с СД рождаются дети с симптомами диабетической фетопатиии. Частота ДФ в неонатологии составляет 3,5-8%. Причем почти 2% младенцев имеют несовместимые с жизнью патологии.

В литературе можно встретить синонимы диабетической фетопатии: «синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом» или «синдром младенца от матери, которая страдает сахарным диабетом».

Диабетическая фетопатия плода развивается, если уровень сахара у беременной стабильно выше 5,5 ммоль/л. Риск формирования ДФ зависит от тяжести и степени компенсации диабета у матери.

Чаще всего декомпенсированным течением сопровождается инсулинозависимый СД (1-го типа), реже ‒ инсулинонезависимый диабет (2-го типа).

В ряде случаев ДФ развивается на фоне транзиторного диабета беременных (гестационного СД).

Если первые два вида диабета – это хронические состояния, существующие независимо от беременности, то гестационный СД дебютирует после 20-й недели гестации. Вероятность ДФ повышается у детей, матери которых имеют факторы риска:

Также играет роль верно подобранная схема сахароснижающих препаратов. Причем важна не только дозировка, но и режим приема лекарства женщиной, своевременная коррекция схемы в зависимости от течения беременности, соблюдение диеты, приверженность к лечению.

В основе диабетической фетопатии ‒ дисбаланс в маточно-плацентарно-плодовой системе. Запускается каскад гормональных реакций, которые оказывают патологическое влияние на рост и развитие будущего младенца.

На фоне материнской гипергликемии глюкоза транспортируется к плоду в количестве, превышающем его потребности. Поскольку инсулин не проникает через плаценту, поджелудочная железа плода начинает активно продуцировать собственный гормон.

Гиперинсулинизм плода стимулирует гиперплазию тканей.

Как результат, возникает макросомия (крупные размеры плода) с диспропорциональным отложением жира, увеличением сердца, печени, надпочечников.

Но активность этих органов у плода низкая вследствие функциональной незрелости. То есть рост систем организма опережает их функциональное развитие.

Высокие темпы роста требуют большего потребления кислорода тканями. Так развивается хроническая кислородная недостаточность.

Гиперинсулинизм тормозит дозревание ЦНС и легких. Поэтому с первых суток жизни у младенца развиваются дыхательные и неврологические расстройства. Если избыточное поступление глюкозы происходит в первом триместре беременности, то под влиянием гипергликемии у плода формируются пороки развития.

Различают несколько симптомокомплексов заболевания. Клиника зависит от сроков развития диабетической фетопатии. Поражение до 12-ти недель гестации вызывает врожденные аномалии, задержку внутриутробного развития, гибель плода. Такое состояние называют диабетической эмбриофетопатией. Поражение после 12-й недели провоцирует полисистемную недостаточность, эндокринные нарушения, макросомию.

Дети с диабетической фетопатией в 2/3 случаев рождаются с избыточной массой тела. Это крупные (свыше 4 кг) или гигантские (свыше 5 кг) плоды.

Макросомия влечет за собой родовой травматизм, поэтому нередко сочетание ДФ с асфиксией, переломами ключицы, внутричерепными кровоизлияниями.

Треть новорожденных на фоне диабетической фетопатии имеют задержку физического развития. Их масса, длина, окружность груди и головы ниже среднестатистических.

Характерный внешний вид младенцев: лицо одутловатое, шея короткая и толстая, багровый колорит кожи. При осмотре отмечается увеличение печени и селезенки, отеки конечностей, нарушение ритма сердца.

Несмотря на внушительные размеры, функционально дети напоминают недоношенных. Это связано с незрелостью тканей на фоне ускоренного развития.

Такие новорожденные вялые, со сниженным мышечным тонусом, угнетенными рефлексами.

В периоде неонатальной адаптации типично затяжное течение желтухи, синдром угнетения ЦНС. Часто возникают проблемы со вскармливанием, дети быстро теряют первоначальный вес и долго его восстанавливают. Сразу после рождения могут развиться респираторные нарушения, сопровождаемые одышкой, кислородозависимостью. В 25% случаев диагностируется кардиопатия с сердечной недостаточностью.

Из-за повышенного внутриутробно уровня инсулина несколько суток после рождения сохраняется гипогликемия. Клинически она проявляется апатией, сонливостью, отказом от еды.

При тяжелой гипогликемии формируется судорожная готовность, развиваются судороги.

Типичные аномалии развития: синдром каудальной дисгенезии (отсутствие или недоразвитие крестцового и копчикового отделов позвоночника), пороки сердца, аплазия почек, удвоение мочеточников.

Примерно у 25-30% младенцев с явлениями диабетической фетопатии отмечаются неврологические дисфункции в будущем. Из них 2-3% детей имеют такие тяжелые патологии, как ДЦП, эпилепсия. Треть новорожденных угрожаемы по нарушению углеводного обмена, у 2% развивается ювенильный сахарный диабет. Функциональные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы сохраняются у половины детей с ДФ.

Диагностика диабетической фетопатии при наличии характерных признаков не составляет большой сложности. Патология может быть заподозрена уже на сроке 22- 24 недели при проведении УЗИ плода. Окончательный диагноз устанавливают в родильном доме на основании данных осмотра и обследования. Алгоритм диагностических мероприятий:

• Сбор материнского анамнеза. Имеются данные за сахарный диабет, гестационный диабет или нарушение толерантности к глюкозе во время последней гестации. Беременность протекает на фоне гестоза, плацентарной недостаточности. Характерны чередования эпизодов гипогликемии с гипергликемией.
• Антропометрия новорожденного. Производится измерение массы, длины тела, окружностей головы и груди. Обычно полученные цифры выше среднестатистических по специальным оценочным таблицам. По педиатрическим перцентильным графикам антропометрические показатели новорожденных с ДФ выходят за 90-й перцентиль.
• Клинический осмотр. У новорожденного типичный вид: излишнее отложение жира на туловище, относительно короткие конечности. Лицо ребенка лунообразное, кожа багрового цвета. Пальпаторно определяется увеличение печени, селезенки, при перкуссии расширены границы сердечной тупости. Развивается клиника дыхательной недостаточности (учащение ЧД, раздувание крыльев носа). При осмотре могут быть заподозрены или выявлены врожденные пороки.
• Лабораторные данные. Характерный признак ДФ — гипогликемия (глюкоза ниже 2,6-2,2 мМоль/л). Она появляется с первых часов жизни и сохраняется на протяжении 3-х суток и более. Также отмечаются полицитемия (увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита), снижение кальция и магния в крови.
• Инструментальное обследование. ЭКГ, УЗИ сердца — данные за гипертрофию миокарда, кардиопатию или порок сердца. Рентгенография ОГК — увеличение размеров сердца, при сопутствующей недоношенности — данные за болезнь гиалиновых мембран.

Обычно диагноз устанавливает неонатолог, по необходимости к оценке состояния новорожденного подключается детский эндокринолог. В ходе обследования ДФ дифференцируют с транзиторной гипогликемией, синдромом Беквита-Видемана. Если у новорожденного на первый план выходят нарушения дыхания, то нужно исключить врожденную пневмонию, сепсис.

Если ребенок с ДФ рождается в состоянии асфиксии, в первую очередь требуется проведение реанимационного пособия. Производится санация ротоглотки, носоглотки, вспомогательная вентиляция мешком и маской, подача кислорода.

Если состояние младенца не улучшается, то проводится интубации трахеи и искусственная вентиляция легких аппаратом.

Если на фоне асфиксии возникает брадикардия, начинают непрямой массаж сердца, вводят внутривенно раствор адреналина.

Уход

Новорожденные с признаками диабетической фетопатии функционально незрелые, поэтому при уходе за ними руководствуются принципами выхаживания недоношенного ребенка:

• перевод в палату/отделение патологии новорожденных;
• профилактика переохлаждения (кувез, столик с подогревом);
• вскармливание альтернативными методами (из бутылочки, через желудочный зонд). Для кормления используется материнское молоко, при его отсутствии — адаптированная молочная смесь.

Симптоматическое лечение

Терапия диабетической фетопатии посиндромная. Так как симптомы очень вариабельны, то и схема терапии индивидуальна. Основная проблема детей при диабетической фетопатией — гипогликемия.

Для ее коррекции используют растворы глюкозы — 10% или 12,5%. Вводят глюкозу струйно и в виде длительной инфузии.

При неэффективности такой схемы терапии подключают антагонисты инсулина (глюкагон, гидрокортизон).

Коррекцию гипогликемии проводят под постоянным мониторингом сахара крови. Важно поддерживать его на уровне выше 2,6 ммоль/л. При нарушениях концентрации электролитов крови внутривенно вводят растворы 10% глюконата кальция и 25% сульфата магния.

При полицитемии проводят инфузионную терапию или частичное заменное переливание крови. Желтуху лечат с помощью ламп фототерапии. Дыхательные расстройства в зависимости от тяжести требуют кислородотерапии или ИВЛ. При кардиомиопатии, сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы. Седативные препараты используют для купирования судорог.

Хирургическое лечение применяется для коррекции врожденных пороков развития. Исходя из вида аномалии и состояния ребенка, вмешательство проводится экстренно или планово. Чаще всего выполняются операции по поводу пороков сердца.

Прогноз у детей с диабетической фетопатией без врожденных пороков, как правило, благоприятный. До 4-го месяца жизни признаки ДФ исчезают без последствий. Однако у детей сохраняется риск развития нарушений жирового и углеводного обмена, неврологических отклонений. Поэтому 1 раз в год рекомендуется проведение глюкозотолерантного теста, консультация детского невролога и эндокринолога.

Профилактика диабетической фетопатии — выявление беременных с разными типами диабета. Ведение беременности осуществляется совместно с эндокринологом. Важна адекватная коррекция сахара крови у будущей мамы. Родоразрешение предпочтительнее в перинатальных центрах или специализированных роддомах.

Диабетическая фетопатия как исход манифестного сахарного диабета, впервые выявленного во время беременности uMEDp

Представлен клинический случай развития диабетической фетопатии у новорожденного, мать которого страдала сахарным диабетом.

У новорожденного отмечались не только фенотипические изменения, но и морфологические изменения сердца – гипертрофия левого и правого желудочков с обструкцией выводных отделов сердца, развитием дыхательной и сердечной недостаточности, неврологические нарушения.

Несвоевременное выявление патологии у пациентки с факторами высокого риска метаболических нарушений, отказ от лечения стали причиной перевода новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В настоящее время в клинической практике все чаще приходится сталкиваться с проблемой сахарного диабета (СД) у беременных. Согласно данным экспертов Международной федерации диабета, 20,4 млн (15,8%) детей, родившихся в 2019 г., в период внутриутробного развития подвергались воздействию гипергликемии [1].

Сахарный диабет во время беременности ассоциируется с высоким риском развития осложнений не только у матери, но и у плода, в частности с диабетической фетопатией (ДФ).

Диабетическая фетопатия – заболевание плода, возникающее после 12 недель внутриутробной жизни и до начала родов вследствие сахарного диабета у матери [2].

Это симптомокомплекс фенотипических и метаболических нарушений, которые могут приводить к преждевременным родам, родовым травмам, нарушению адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни (респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипокальциемия, тромбоцитопения и др.) [3, 4].

Рано сформировавшаяся ДФ ассоциируется с транзиторными метаболическими, а также стойкими морфологическими изменениями у новорожденного, которые приводят к нарушению работы разных органов и систем.

При гестационном сахарном диабете (ГСД) диабетическая фетопатия встречается в среднем у 25% новорожденных, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек [2].

Клинический случай

Пациентка Р., 39 лет, поступила в родильный дом при городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана (ГКБ № 29) на 40-й неделе беременности по направлению акушера-гинеколога женской консультации. Основание – повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст., выраженные отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

При поступлении беременная предъявляла жалобы на головокружение, общую слабость, отеки нижних конечностей, одышку при физической активности.

Анамнез

Общий анамнез: отягощенная наследственность по эндокринным заболеваниям – СД 2 типа у отца и матери. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый гайморит в 2010 г.

Хронические заболевания: по словам пациентки, с 2017 г. эпизодическое повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Однако у специалистов по поводу артериальной гипертензии не наблюдалась, терапию не получала.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные, по четыре-пять дней, через 30 дней. Ведет половую жизнь с 20 лет, состоит в браке. Контрацепция барьерными методами. Первая беременность в 2018 г. закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 10–11 недель. Вторая беременность, настоящая, наступила самостоятельно.

Антропометрические показатели: рост – 162 см, до беременности вес – 111 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 42,3 кг/м2, что соответствует морбидному ожирению.

По данным обменной карты, на восьмой неделе беременности в биохимическом анализе крови впервые выявлено повышение гликемии до 5,6 ммоль/л (во время беременности норма – до 5 ммоль/л), гликированный гемоглобин (HbA1c) – 6%, что соответствует гестационному сахарному диабету. Со слов пациентки, к эндокринологу направлена не была.

При повторном обследовании в женской консультации на 19-й неделе беременности в биохимическом анализе крови гликемия натощак – 5,1 ммоль/л. Консультацию эндокринолога не получала. На 28-й неделе гликемия натощак составила 7,8 ммоль/л, уровень HbA1c – 7%, что соответствует манифестному сахарному диабету.

Данный диагноз устанавливается при гликемии натощак ≥ 7 ммоль/л, значениях HbA1c ≥ 6,5%.

Пациентка была направлена к эндокринологу в перинатальный центр ГКБ № 29, где диагностирован манифестный СД 2 типа. Даны рекомендации по диете с исключением легкоусвояемых углеводов, назначена инсулинотерапия. Однако рекомендации пациентка не выполняла, диету не соблюдала, инсулин не вводила. К эндокринологу в дальнейшем не обращалась.

Обследование и диагноз

При объективном обследовании в приемном отделении: состояние удовлетворительное, в сознании, общается адекватно. Зрение ясное, голова не болит. Положение активное, вес – 126 кг, прибавка массы тела за время беременности – 15 кг.

Температура тела 36,5 ºС, частота дыхания – 18 в минуту, частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 132/70 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые, нормальной влажности, подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, отмечаются отеки голеней и стоп, передней брюшной стенки, пастозность лица.

Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, при надавливании на соски отделяется молозиво. Щитовидная железа не увеличена. Язык влажный, чистый, живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Диабетическая фетопатия у новорожденных и плода у беременных

Во время беременности организм женщины испытывает колоссальные нагрузки. При определенных условиях (погрешностях в диете, стрессе) нарушается выработка поджелудочной железой гормона инсулина.

Диабетическая фетопатия диагностируется гинекологами, акушерами у плода и новорожденных. Детское заболевание чревато острыми и хроническими осложнениями. Будущая мама обязана позаботиться о профилактических мероприятиях против опасной болезни неонатального периода.

Особенности сахарного диабета у женщин

Пагубное влияние диабета на женский организм проявляется по гораздо большему количеству критериев, чем – мужской. Это связано не только с сексуальными проблемами.

• Природой женщина подчинена менструальному циклу. Ее организм представляет собой своеобразный сосуд для созревания новой жизни. В случае декомпенсации сахарного диабета у женщины появляются расстройства нормальной цикличности менструаций.
• Повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия) способствует возникновению и интенсивному течению инфекционных процессов в мочеполовой системе, вызываемых грибком (заболевание вагинит). Из-за короткого мочеиспускательного канала болезнетворные бактерии легко проникают в рядом находящиеся органы. Сахар в моче обеспечивает бактериальным и дрожжевым микроорганизмам быстрый рост и благоприятные условия для развития.
• Гипергликемия постепенно приводит к снижению секреторной функции влагалища. Из-за возникшей сухости слизистой оболочки затрудняется половой акт, появляются микротрещины, которые впоследствии могут инфицироваться.
• Преград для возникновения беременности при эндокринном заболевании, вызванном нарушением углеводного обмена, как правило, не возникает.
• У женщин, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, репродуктивного возраста вынашивание здорового ребенка становится проблемой. Возникает риск возникновения эмбриофетопатии.

Для рождения здорового ребенка непременным условием должна быть хорошая компенсация болезни до зачатия, во время него и в течение всей беременности. Компенсировать диабет, означает принимать меры по поддержанию в организме показателей, близких к критериям здоровой женщины.

Нормальный уровень сахара крови, взятой натощак – до 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды – до 7–8 ммоль/л. Отрицательный результат – на наличие в моче глюкозы и кетоновых тел (ацетона). Минимально необходимый контроль над диабетом можно успешно осуществлять в домашних условиях, с помощью тест-полосок для мочи и глюкометра.

Что происходит в материнском организме во время беременности и родов под влиянием диабета

После оплодотворения яйцеклетки, плод начинает свое развитие. Происходит интенсивное деление клеток. В течение первых 4 месяцев эмбриогенеза образуются ткани и органы.

В этот период эмбрион особо чувствителен к любым внешним воздействиям (лекарственным препаратам, химическим веществам, алкоголю, никотину). Повышенный уровень глюкозы изнутри влияет на организм будущего ребенка.

Кровь одного состава течет в сосудах матери и плода.

Начиная с 4-го по 6-й месяц беременности, у женщины возникает большая вероятность возникновения длительного кетоацидоза. Из-за недостатка инсулина идет закисление внутренней среды. В результате, под грозной опасностью летального исхода находятся мать и ее будущий ребенок.

Плохая компенсация сахарного диабета у беременной приводит к негативным последствиям для плода:

• возможности выкидыша, недоношенности;
• возникновению ожирения;
• задержке жидкости в организме;
• трудным родам;
• нарушению работы поджелудочной железы.

Орган эндокринной системы образуется на 20-й неделе развития эмбриона. При гипергликемии у матери поджелудочная железа плода работает усиленными темпами. Чтобы снизить сахара до нормальных значений, орган интенсивно вырабатывает инсулин.

При появлении младенца на свет, физиологическая связь новорожденного с матерью теряется. Но усиленное производство инсулина после родов в детском организме не прекращается.

Аномальное понижение глюкозы в крови влечет за собой гипогликемию (состояние при низких значениях сахара). Нарушается нормальное функционирование клеток головного мозга младенца.

Опасные моменты могут привести к младенческой смерти.

Новорожденные с признаками диабетической фетопатии должны регулярно получать питание. Если у матери нет грудного молока, то используют любую возможность естественного типа вскармливания (другой женщиной-роженицей). У женщин с декомпенсированным сахарным диабетом, дети рождаются крупными, с нарушениями в работе головного мозга.

Другие симптомы заболевания у новорожденных

Результаты ультразвукового исследования плода на 10-й неделе беременности у женщины с гипергликемией могут показать следующие патологии:

• размеры и вес – выше нормы;
• явные нарушения в пропорциях тела;
• многоводие;
• отеки в области головы;
• увеличенные органы (печень, почки);
• отклонения в работе нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем.

Совокупность симптомов говорит об активно развивающемся неонатальном заболевании.

Диабетическая фетопатия новорожденного характеризуется:

• большим весом (4–6 кг);
• сыпью на коже, похожую на кровоизлияния сосудов;
• красновато-синюшным оттенком или желтизной;
• отеками мягких тканей;
• неправильными пропорциями тела (широкие плечи, короткие руки и ноги, большой живот).

Младенца мучают судороги, приступы асфиксии (кислородного голодания) разной степени, тахикардии. Он беспокойно спит, плохо сосет грудь, постоянно кричит.

Ребенку назначают:

• препараты кальция и магния;
• дыхательные аналептики;
• витамины;
• гормоны;
• сердечные гликозиды.

Проводят процедуры с использованием УФ-лучей, аккуратно закрыв область глаз. Для него важно постоянное поддержание температурного режима. При самом благополучном исходе, такие малыши находятся в зоне риска возникновения первичного диабета со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Как женщине контролировать свой диабет во время беременности

Беременной больной диабетом 1 типа или вторичной (гестационной ) формой необходимо постоянно находиться под медицинским наблюдением.

Несколько (4–6) раз в день самостоятельно следить за уровнем глюкозы крови. Изменять питание и дозы инсулина разрешается только под контролем врачей-эндокринолога и гинеколога.

Обычно корректировки требуются уже в первый триместр беременности, при выраженном токсикозе.

С 4-го по 9-й месяцы внутриутробного развития для растущего плода необходимо усиленное питание. Соответственно, увеличиваются дозы инсулина (короткого и пролонгированного), вводимого матери.

Они могут быть даже удвоены, по сравнению с теми, которые назначались женщине до беременности. Во время родов женскому организму предстоит вынести огромное физическое испытание и потребность в инсулин резко снизится.

Через несколько дней она сможет вернуться к своему обычному питанию, прежним дозировкам сахароснижающего средства и физическим нагрузкам.

Гестационный диабет беременных опасен как для матери, так и для ребенка

Причина гестационного диабета заключается в том, что при беременности повышаются требования к поджелудочной железе женщины. В результате дополнительной нагрузки орган слабеет, его возможности ограничены. В крови временно увеличивается уровень глюкозы. Цель терапии при гестационном диабете состоит в том, чтобы нормализовать сахара, не навредив эмбриону.

Это делается при помощи корректных инъекций инсулина матери и соблюдением ею определенного режима питания. Эндокринологи рекомендуют женщинам использовать низкоуглеводную диету. Накладывают запрет на употребление сахаросодержащих продуктов.

Ограничения распространяются на сладкие фрукты (банан, виноград), крахмальные овощи (картофель), крупы (рисовая, манная).

После родов молодая женщина, как правило, не нуждается в поступлении гормона инсулина извне. Но гестационный диабет является тревожным «звонком». Женщина должна впредь особо:

• следить за весом;
• остерегаться острых инфекционных заболеваний;
• избегать сильных стрессов;
• контролировать артериальное давление, уровень глюкозы в крови;
• получать регулярно минерально-витаминные комплексы.

Перед запланированной беременностью необходимо пройти полное медицинское обследование. После зачатия как можно раньше встать на учет в женской консультации. Отсутствие или наличие врожденных патологий у будущего малыша определяет состояние здоровья матери до и во время процесса оплодотворения яйцеклетки.

Беременная женщина должна поддерживать нормальный уровень сахара крови в течение всего периода вынашивания плода. При неукоснительном выполнении условия, шанс унаследовать диагноз от больной матери у ребенка не выше, чем – здоровой.

Несмотря на все опасности, диабет не должен лишать женщину супружеских радостей и шанса иметь здоровое потомство.